協会けんぽ(企業)仮予約フォーム


仮予約の前に、仮予約いただく前の注意事項をお読みください。
以下の項目に必要事項を入力の上、「仮予約をする」ボタンをクリックしてください。

事業所情報

事業所名*
例)株式会社みわ
郵便番号*
例)7190113 ※半角数字
住所*
例)浅口市金光町佐方80-1
担当者名*
例)記念花子
電話番号*
例)0865-42-5000
メールアドレス*
※半角英数字
健康保険被保険者証の保険者番号*
※半角数字
健康保険被保険者証の記号*
※半角数字
負担金の支払い方法*
案内パンフレット郵送先*
結果郵送先*
ご要望・ご質問

個人情報のご入力

受診される方の情報を以下にご記入ください。

健康保険証の番号*
※半角数字
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
※付加健診の対象は40歳・50歳節目の方のみです
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第1希望日  入力例)2020-07-04

第2希望日 

第3希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)

ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

健康保険証の番号*
※半角数字
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
※付加健診の対象は40歳・50歳節目の方のみです
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第1希望日  入力例)2020-07-04

第2希望日 

第3希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)

ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

健康保険証の番号*
※半角数字
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
※付加健診の対象は40歳・50歳節目の方のみです
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第1希望日  入力例)2020-07-04

第2希望日 

第3希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)

ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

健康保険証の番号*
※半角数字
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
※付加健診の対象は40歳・50歳節目の方のみです
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第1希望日  入力例)2020-07-04

第2希望日 

第3希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)

ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

健康保険証の番号*
※半角数字
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
※付加健診の対象は40歳・50歳節目の方のみです
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第1希望日  入力例)2020-07-04

第2希望日 

第3希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)

ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

健康保険証の番号*
※半角数字
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
※付加健診の対象は40歳・50歳節目の方のみです
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第1希望日  入力例)2020-07-04

第2希望日 

第3希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)

ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

健康保険証の番号*
※半角数字
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
※付加健診の対象は40歳・50歳節目の方のみです
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第1希望日  入力例)2020-07-04

第2希望日 

第3希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)

ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

健康保険証の番号*
※半角数字
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
※付加健診の対象は40歳・50歳節目の方のみです
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第1希望日  入力例)2020-07-04

第2希望日 

第3希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)

ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)


当サイトの個人情報保護方針をご確認いただき、同意いただける場合は「仮予約をする」ボタンをクリックしてください。



仮予約いただく前の注意事項

  1. 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
  2. 胃カメラ(経口・経鼻)を希望される方がたいへん多いため、ご希望日に受診できない場合があります。予めご了承ください。(胃カメラ実施日は、月・木・金・土となっています)
    なお、経鼻での胃カメラは、月・木のみの実施となります。
  3. 健診の受診年度において36歳・38歳になられる女性の方が、一般健診と併せて子宮頸がん検診を希望される場合は、「一般健診」と「子宮頸がん検診」をそれぞれ選択してください。
  4. 健診の受診年度において40歳以上の偶数年齢になられる女性の方が、一般健診と併せて乳がん検診、子宮頸がん検診を希望される場合は「一般健診」と「乳がん検診」、「子宮頸がん検診」をそれぞれ選択してください。
  5. 「乳がん検診」「子宮頸がん検診」は外部委託をしております。右記の医療機関での実施となります。(乳がん:金光病院 乳がん・子宮がん:玉島病院)
  6. 一般健診を受信される方のうち、健診の受診年度において40歳、50歳になられる方が、付加健診を希望される場合は、「一般健診」と「付加健診」をそれぞれ選択してください。
  7. 今年度で75歳になられる方は、75歳の誕生日から後期高齢者医療制度の被保険者となりますので、誕生日の前日までに受診を終えていただく必要があります。
  8. この健診結果は、受診者自身の今後の健診・治療及び保健師等による保健指導・健康相談並びに個人が識別されない方法での統計・調査研究に限り使われます。
  9. 健診結果からメタボリックシンドロームの予防が必要と思われる方は、生活習慣を見直すための保健指導(特定保健指導)を受ける必要があります。

横向きにすると、パソコン版になります。