協会けんぽ(個人)仮予約フォーム


仮予約の前に、仮予約いただく前の注意事項をお読みください。
以下の項目に必要事項を入力の上、「仮予約をする」ボタンをクリックしてください。
氏名*
例)記念花子
フリガナ*
例)キネンハナコ
生年月日*
例)昭和57年8月9日 ※半角数字
年齢*
※半角数字
性別*
健診の種類*
がんの検査*
胃の検査*
※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。
事業所名*
例)株式会社みわ
事業所の郵便番号*
例)7190113 ※半角数字
事業所の住所
例)浅口市金光町佐方80-1
ご本人の郵便番号
例)7190113 ※半角数字
ご本人の住所
例)浅口市金光町佐方80-1
ご連絡先*

例)0865-42-5000
メールアドレス*
※半角英数字
協会けんぽの都道府県支部*

支部名:
保険者番号*  
記号 
番号
※半角数字
ご希望日時*

ご予約希望日をご記入下さい。

第一希望日  入力例)2020-07-04

第二希望日 

第三希望日 

※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)


ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

負担金の支払い方法*

領収書宛名をお選び下さい。

案内パンフレット郵送先*
結果郵送先*
備考


当サイトの個人情報保護方針をご確認いただき、同意いただける場合は「仮予約をする」ボタンをクリックしてください。



仮予約いただく前の注意事項

  1. 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
  2. 胃カメラ(経口・経鼻)を希望される方がたいへん多いため、ご希望日に受診できない場合があります。予めご了承ください。(胃カメラ実施日は、月・木・金・土となっています)
    なお、経鼻での胃カメラは、月・木のみの実施となります。
  3. 乳がん・子宮がん検診は外部委託をしております。下記の医療機関での実施となります。
    (乳がん:金光病院 乳がん・子宮がん:玉島病院)

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