協会けんぽ（個人）仮予約フォーム


仮予約の前に、仮予約いただく前の注意事項をお読みください。
以下の項目に必要事項を入力の上、「仮予約をする」ボタンをクリックしてください。

    氏名*


    例）記念花子

    フリガナ*


    例）キネンハナコ

    生年月日*

    年月日
    例）昭和57年8月9日　※半角数字

    年齢*

    歳
    ※半角数字

    性別*

    健診の種類*

    がんの検査*

    胃の検査*


    ※胃カメラ（経口）は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ（経鼻）は月・木曜日のみとなります。

    事業所名*


    例）株式会社みわ

    事業所の郵便番号*


    例)7190113　※半角数字

    事業所の住所


    例）浅口市金光町佐方80-1

    ご本人の郵便番号


    例)7190113　※半角数字

    ご本人の住所


    例）浅口市金光町佐方80-1

    ご連絡先*



    例）0865-42-5000

    メールアドレス*


    ※半角英数字

    協会けんぽの都道府県支部*

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    [group group-type2]
    支部名:
    [/group]

    保険者番号*

    　
    記号　
    番号
    ※半角数字

    ご希望日時*

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    ご予約希望日をご記入下さい。

    第一希望日　入力例）2020-07-04

    第二希望日　

    第三希望日　

    ※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
    ※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
    ※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話（0865-42-6316）にてお問い合わせください。
    ※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

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    ご予約を希望される月をお選び下さい。（複数選択可）


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    ご予約を希望される曜日をお選び下さい。（複数選択可）

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    負担金の支払い方法*


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    領収書宛名をお選び下さい。

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    案内パンフレット郵送先*

    結果郵送先*

    備考

    当サイトの個人情報保護方針をご確認いただき、同意いただける場合は「仮予約をする」ボタンをクリックしてください。



    仮予約いただく前の注意事項

    1. 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
    2. 胃カメラ（経口・経鼻）を希望される方がたいへん多いため、ご希望日に受診できない場合があります。予めご了承ください。（胃カメラ実施日は、月・木・金・土となっています）
      なお、経鼻での胃カメラは、月・木のみの実施となります。
    3. 乳がん・子宮がん検診は外部委託をしております。下記の医療機関での実施となります。
      （乳がん：金光病院　乳がん・子宮がん：玉島病院）

    横向きにすると、パソコン版になります。
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