人間ドック 仮予約フォーム


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    氏名*


    例）記念花子

    フリガナ*


    例）キネンハナコ

    生年月日*

    年月日
    例）昭和57年8月9日　※半角数字

    年齢*

    歳
    ※半角数字

    性別*

    健診の種類*

    胃の検査*


    ※胃カメラ（経口）は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ（経鼻）は月・木曜日のみとなります。

    郵便番号*


    例)7190113　※半角数字

    住所*


    例）浅口市金光町佐方80-1

    電話番号*


    例）0865-42-5000

    メールアドレス*


    ※半角英数字

    ご希望日時*

    ご予約希望日をご記入下さい。

    第一希望日　入力例）2020-07-04

    第二希望日　

    第三希望日　

    ※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
    ※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
    ※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話（0865-42-6316）にてお問い合わせください。
    ※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

    ご予約を希望される月をお選び下さい。（複数選択可）


    ご予約を希望される曜日をお選び下さい。（複数選択可）

    備考

    当サイトの個人情報保護方針をご確認いただき、同意いただける場合は「仮予約をする」ボタンをクリックしてください。



    仮予約いただく前の注意事項

    1. 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
    2. 胃カメラ（経口・経鼻）を希望される方がたいへん多いため、ご希望日に受診できない場合があります。予めご了承ください。（胃カメラ実施日は、月・木・金・土となっています）
      なお、経鼻での胃カメラは、月・木のみの実施となります。

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