人間ドック 仮予約フォーム


仮予約の前に、仮予約いただく前の注意事項をお読みください。
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    氏名*


    例)記念花子

    フリガナ*


    例)キネンハナコ

    生年月日*


    例)昭和57年8月9日 ※半角数字

    年齢*


    ※半角数字

    性別*

    健診の種類*

    胃の検査*


    ※胃カメラ(経口)は月・木・金・土曜日のみ、胃カメラ(経鼻)は月・木曜日のみとなります。

    郵便番号*


    例)7190113 ※半角数字

    住所*


    例)浅口市金光町佐方80-1

    電話番号*


    例)0865-42-5000

    メールアドレス*


    ※半角英数字

    ご希望日時*

    ご予約希望日をご記入下さい。

    第一希望日 入力例)2020-07-04

    第二希望日 

    第三希望日 

    ※ 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
    ※ ご希望日時は1ヶ月先でご指定ください。
    ※ 1ヶ月以内でご希望の方は、直接お電話(0865-42-6316)にてお問い合わせください。
    ※ 予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

    ご予約を希望される月をお選び下さい。(複数選択可)


    ご予約を希望される曜日をお選び下さい。(複数選択可)

    備考

    当サイトの個人情報保護方針をご確認いただき、同意いただける場合は「仮予約をする」ボタンをクリックしてください。



    仮予約いただく前の注意事項

    1. 火曜日・日曜日・祝日・年末年始は休診日となっています。
    2. 胃カメラ(経口・経鼻)を希望される方がたいへん多いため、ご希望日に受診できない場合があります。予めご了承ください。(胃カメラ実施日は、月・木・金・土となっています)
      なお、経鼻での胃カメラは、月・木のみの実施となります。

    横向きにすると、パソコン版になります。